Приложение N 2. Заявление об установлении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной услуги

           ПЕРЕМЫШЛЬСКИЙ ОТДЕЛ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

от ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя отчество)

проживающего в Российской Федерации: Калужская область,     Перемышльский

район, __________________________________________________________________

           (полный адрес места жительства, фактического проживания,

                             нужное подчеркнуть)

Наименование документа,                         ПАСПОРТ

удостоверяющего личность                        дата выдачи

серия номер документа                           дата рождения

кем выдан                                       место рождения

     Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату

 /\

 \/  как ветерану труда

 /\

 \/  как труженику тыла

 /\

 \/  как реабилитированному лицу

 /\

 \/  как лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий

     Перечень представленных документов

     1. копия паспорта

     2. пенсионное удостоверение

     3. удостоверение "ветеран труда", "труженик тыла"

     4. страховое свидетельство

     Прошу  выплачивать  установленную  мне  ежемесячную денежную выплату

через организацию (нужное указать):

     -  организацию  федеральной почтовой связи (наименование организации

федеральной почтовой связи)

     - кредитную организацию_____________________________________________

                           (наименование и банковские реквизиты кредитной

                                            организации)

     Даю  свое  согласие  в Перемышльский ОСЗН, расположенному по адресу:

с. Перемышль   ул. Ленина  д. 59,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную    организацию    или  отделение  связи.  Срок  обрабо