Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению муниципальной
услуги "Прием заявлений и выдача
документов о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения"

                            В управление архитектуры и градостроительства

                            Администрации города

                             Заявление

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от_______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

    помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

  собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

                              их интересы)*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     -    *Для   физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     -        Для     юридических    лиц    указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,    имя,  отчество  лица  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения___________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

      образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                   (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и) жилого помещения____________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить_____________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство и

                              перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании_______________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора-аренды - нужное указать)

согласно    прилагаемому    проекту (проектной    документации,   эскизу)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____"__________________

20__г. по "____"________________________20__г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с_________до_________

в_____________________________________________________________________дни

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на переустройство и (или)      перепланировку   получено от

совместно проживающих совершеннолетних     членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "____"_________г. N__________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись**	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     -  **Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________на ____________листах;

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

   переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

               подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)  проект  (проектная  документация,  эскиз) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на _______________листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _________________листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры    о    допустимости    проведения    переустройства   им  (или)

перепланировки  жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое

жилое  помещение  или  дом,  в котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на ______________листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на_______________листах (при необходимости);

     6) иные документы___________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:***

"___"________20__г. ___________________ _________________________________

     (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___"________20__г. ___________________ _________________________________

     (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___"________20__г. ___________________ _________________________________

     (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___"________20__г. ___________________ _________________________________

     (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___"________20__г. ___________________ _________________________________

     (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

     -    ***При  пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме "___"___________ 20____г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________

Выдана расписка в получении документов "___"_____ 200__г. N______

Расписку получил "___"________20___ г. __________ _______________________

                      (дата)                        (подпись заявителя))

Ведущий инженер____________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)