Приложение 2. Заявление о назначении адресной социальной помощи

Приложение 2
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению государственной
услуги "Оказание адресной социальной
помощи гражданам города Обнинска,
находящимся в трудной
жизненной ситуации"

  Управление социальной защиты населения Администрации города Обнинска

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          О НАЗНАЧЕНИИ АДРЕСНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ N____ от _______

от ______________________________________________________________________

проживающего по адресу Калужская область, г. Обнинск ____________________

______________________________________________________тел._______________

моб. тел.____________________________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Место рождения

     Категория (инвалид, пенсионер,  многодетная, неполная семья,  полная

семья, др.)_______________

     Состав семьи _____________ человек Среднедушевой доход______________

     Прошу  оказать  мне  адресную  социальную  помощь  в связи с трудным

материальным положением на_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставлять   установленную мне адресную   социальную помощь

через:

филиал СБ РФ N ___________________на счет N _____________________________

     Гражданин,    претендующий  на  адресную  социальную  помощь,  несет

ответственность за достоверность предоставленных сведений и документов.

     Адресная   социальная  помощь,  излишне  выплаченная  гражданину  (в

результате  предоставления  недостоверных  документов,  сведений  и  др.)

подлежит возврату.

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положением  Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" ______________ 201 г.                       ______________________

                                                          Подпись

     Подпись специалиста, принявшего документы ___________/_____________/

Вид затрат	Сумма затрат	Размер выплаты
Лекарства
Лечение, операции, средства реабилитации
Зубопротезирование
Материальная помощь (на питание, одежду и др.)
Всего:	-