Приложение N 3. Форма заявки для получения финансовой поддержки в виде субсидии на частичную компенсацию затрат, связанных с участием в зарубежных и российских выставочно-ярмарочных мероприятиях

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление финансовой
поддержки субъектам малого и
среднего предпринимательства"

    Форма заявки для получения финансовой поддержки в виде субсидии на

    частичную компенсацию затрат, связанных с участием в зарубежных и

             российских выставочно-ярмарочных мероприятиях.

                               ЗАЯВКА

                       НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ

     1. _________________________________________________________________

       полное и сокращенное наименования организации - участника конкурса

                   (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице __________________________________________________________________

       (наименование должности, Ф.И.О. руководителя, уполномоченного лица

                          для юридического лица)

     Просит предоставить по мероприятию:_________________________________

_________________________________________________________________________

    (название мероприятия ДЦП "Содействие развитию малого и среднего

      предпринимательства в городе Обнинске на 2011 - 2013 гг. и на

                         период до 2020 года")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

субсидию на возмещение затрат в размере: ________________________________

__________________________________________________________________рублей.

(сумма указывается числом и прописью, с учетом п. 2.5. положения)

Наименование, дата и номер договора аренды выставочных площадей для экспозиции товаров (работ, услуг)	Наименование организации, которой были оплачены услуги	Стоимость услуг в соответствии с договором (руб.)	Размер субсидии (руб.) (согласно п. 2.5. положения)

     2. Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении

_________________________________________________________________________

     (наименование организации- участника конкурса, индивидуального

                             предпринимателя)

не проводится процедура ликвидации,    банкротства,       деятельность не

приостановлена, а также, что задолженность по начисленным налогам, сборам

и иным обязательным платежам в бюджеты       бюджетной системы Российской

Федерации за прошедший календарный год отсутствует.

     3.  Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в заявке

информации  и  подтверждаем  право  отдела  поддержки и развития малого и

среднего    предпринимательства    Администрации    города  Обнинска,  не

противоречащее  требованию формировании равных для всех участников отбора

условий,   запрашивать  у  нас,  в  уполномоченных  органах  власти  и  у

упомянутых  в  нашей  заявке  юридических  и  физических  лиц информацию,

уточняющую представленные нами в ней сведения.

     4.  Дата,  место и орган регистрации юридического лица (на основании

Свидетельства  о  государственной  регистрации)  /  Дата,  место  и орган

регистрации  физического  лица в качестве индивидуального предпринимателя

(на основании Свидетельства о государственной регистрации):

ИНН
КПП
ОГРН
ОКПО

     5. Местонахождение участника конкурса - юридического лица.

     Адрес    регистрации   по  месту  жительства  участника  конкурса  -

индивидуального предпринимателя:

Адрес
Телефон
Факс
E-mail

     6. Банковские реквизиты:

Счет, на который будет перечисляться субсидия:
Наименование обслуживающего банка
Телефон/факс/е-mail
Корреспондентский счет
Код БИК

     7. Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу:

_________________________________________________________________________

     8. К настоящей заявке прилагаются документы согласно описи - на ____

стр.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                          подпись (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации

                                 ________________________________________

                                         подпись (Ф.И.О.)

М.П.

Регистрационный номер   ____________________

Дата принятия заявления ____________________