Приложение 1. Заявление об установлении, выплате и доставке ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставления государственной
услуги "Назначение и предоставление
ежегодной денежной выплаты
гражданам, награжденным нагрудными
знаками "Почетный донор России"
и "Почетный донор СССР"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ

        ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНАМ, НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ

                       "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ"

от ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя отчество)

проживающего в Российской Федерации:

_______________________________________________________ телефон__________

    (полный адрес места жительства по паспорту)

     Адрес фактического проживания

______________________________________________________ телефон___________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Место рождения

     Прошу установить мне ежегодную денежную выплату.

Удостоверение	Номер	Дата приказа
"Почетный донор СССР"
	Кем выдано
"Почетный донор России"
	Кем выдано

     Прошу установленную мне ежегодную   денежную выплату   перечислять в

филиал Сбербанка РФ N ___________

на счет N _______________________________________________________________

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончание  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием  для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положением  Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"________" _____________________ 200____ г.       _______________________

                                                         подпись

     Документы принял __________________________ /_____________________/

                          Подпись инспектора

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка - уведомление

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста