Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации г. Обнинска Калужской области от 27 июня 2014 г. N 1136-п "О внесении изменений в постановление Администрации города Обнинска от 22.06.2011 N 955-п "Об утверждении Перечня муниципальных услуг и государственных услуг по переданным полномочиям Правительством Калужской области, предоставляемых Администрацией города Обнинска" и утверждении Административных регламентов по предоставлению государственных и муниципальных услуг" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Административный регламент Администрации города Обнинска по предоставлению государственной услуги "Назначение и предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденными нагрудными знаками "Почетный донор России" и "Почетный донор СССР"
- Приложение 1. Заявление об установлении, выплате и доставке ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"
Приложение 1. Заявление об установлении, выплате и доставке ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"
Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставления государственной
услуги "Назначение и предоставление
ежегодной денежной выплаты
гражданам, награжденным нагрудными
знаками "Почетный донор России"
и "Почетный донор СССР"
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ
ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНАМ, НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ
"ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ"
от ______________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество)
проживающего в Российской Федерации:
_______________________________________________________ телефон__________
(полный адрес места жительства по паспорту)
Адрес фактического проживания
______________________________________________________ телефон___________
|
Паспорт |
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
|
|
Кем выдан | ||||
|
Место рождения | ||||
Прошу установить мне ежегодную денежную выплату.
|
Удостоверение |
Номер |
Дата приказа |
|
"Почетный донор СССР" |
|
|
|
Кем выдано |
|
|
|
"Почетный донор России" |
|
|
|
Кем выдано |
|
Прошу установленную мне ежегодную денежную выплату перечислять в
филиал Сбербанка РФ N ___________
на счет N _______________________________________________________________
Даю свое согласие УСЗН г. Обнинска, расположенному по адресу
г. Обнинск, ул. Курчатова, д. 26в, на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение)
моих персональных данных с целью определения положенных мер социальной
поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной кредитную
организацию или отделение связи.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с
окончание правоустанавливающих документов, являющихся основанием дл