Приложение 1. Заявление о назначении денежной компенсации на питание женщинам, состоящим на учете в медицинских учреждениях в связи с беременностью

Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и организация
выплаты гражданам денежной
компенсации на питание женщинам,
состоящим на учете в медицинских
учреждениях в связи с беременностью,
и на детей до 1 года, находящихся на
грудном вскармливании"

                                      В Управление социальной защиты

                                      населения Администрации г. Обнинска

                               Заявление

        о назначении денежной компенсации на питание женщинам,

  состоящим на учете в медицинских учреждениях в связи с беременностью

     Я,__________________________________________________________________

Адрес местожительства (регистрация по паспорту)__________________________

___________________ тел. N_____________

Фактическое проживание _________________________________ тел. N _________

моб. тел.: _________________________________

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

_________________________________________________________________________

Фамилия до заключения брака (разборчиво) ________________________________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Дата прописки

     Прошу  назначить  мне денежную компенсацию на питание в соответствии

с  Законом  Калужской  области от 6 мая 2005 года N 69-ОЗ "Об обеспечении

полноценным  питанием  беременных женщин, кормящих матерей, а также детей

в  возрасте  до  трех  лет и установлении размера денежной компенсации на

питание".

     Сообщаю, что срок моей беременности в настоящее время ______________

_______недель,

     Предполагаемый месяц окончания беременности________________________.

     Для    назначения   денежной  компенсации  на  питание  предоставляю

следующие документы:

N	Наименование документов
1	Справку из лечебного учреждения от "_____"_____________________20____г.
2
3
4
5

     Денежную компенсацию на питание прошу перечислять в сберкассу N_____

__________

счет N___________________________________________________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь  в  14-дневный  срок  сообщить о наступлении обстоятельств,

влекущих  утрату  права  на  денежную  компенсацию  на питание: окончании

беременности  ранее  указанного  срока,  смене места жительства в связи с

выездом за пределы Калужской области.

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления