Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача путевок
для пребывания детей в загородных
оздоровительных и санаторно-оздоровительных
лагерях в каникулярное время"

                                  Начальнику Управления социальной защиты

                                  населения Администрации г. Обнинска

                                  В.А. Жарскому

                                  от ____________________________________

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                  паспорт: серия ________ номер _________

                                  кем выдан _____________________________

                                  дата выдачи ___________________________

                                  контактный телефон ____________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  путевку  в  загородный  оздоровительный  лагерь

(санаторный оздоровительный лагерь)

(нужное подчеркнуть)

______________________________________(наименование лагеря) в ___________

смену для моего ребенка (детей) ________________________________________,

                                    (фамилия, имя. отчество ребенка)

_______________ года рождения, проживающего по адресу: __________________

(дата рождения)

учащегося _________ класса _______________________________________ школы.

Дополнительные сведения:

     1. Категория семьи (нужное подчеркнуть):

- трудная жизненная ситуация (малообеспеченная семья, ребенок под опекой,

ребенок-инвалид, ребенок на диспансерном учете, на учете в КДН или ПДН);

     2. Место   работы   родителей  (организация,  учреждение,  бюджет/не

бюджет):

     - мать-

     - отец-

     3. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Копия паспорта

     2. Копия свидетельства о рождении

     3. _________________________________________________________________

     Я,__________________________________________________________________

даю свое согласие УСЗН г. Обнинска, расположенному по адресу  г. Обнинск,

ул. Курчатова, д. 26в, на обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),      использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных   данных  с  целью  определения  положенных  мер  социальной

поддержки и перечисления денежных  средств  в  указанную  мной  кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок обработки моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с

окончание  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием  для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю, что  ознакомлен(а)  с  положением  Федерального  закона

N 152-ФЗ от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________________                             ______________________

      (дата)                                         (подпись заявителя)

Заявление N_____________от_______________________________________________

                             Подпись специалиста, принявшего заявление