Приложение 2. Заявление на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"
в муниципальном районе "Перемышльский район"

                    В ___________________________________________________

                                   (уполномоченный орган)

                    от _________________________________________________,

                                   (Фамилия Имя Отчество)

                    проживающего по адресу:_____________________________,

                                           (адрес регистрации заявителя

                                               по месту жительства)

                    этаж ______________, количество комнат _____________,

                    номер телефона дом.: _______________________________,

                    раб.: ______________________________________________,

                    площадь жилого помещения _________________________ м,

                    собственность ______________________________________,

                    документ, удостоверяющий личность, __________________

                    _____________________________________________________

                        (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

                                Заявление

                на предоставление мер социальной поддержки

               на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу  предоставить  мне  меры социальной поддержки на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг.

     Даю свое согласие _________________________________________________,

                              (Отдел социальной защиты населения)

расположенному по адресу:_____________________________________________ на

автоматизированную  и  без  использования средств автоматизации обработку

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (передачу),  обезличивание,

блокировку    и   уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в

настоящем  заявлении и прилагаемых к нему документах, в целях определения

объема  положенных  мне  мер социальной поддержки и перечисления денежных

средств  в указанную мною кредитную организацию или отделение федеральной

почтовой связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием  для получения мер социальной поддержки. Согласие на обработку

моих  персональных  данных  может  быть  мною  отозвано в любой момент по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия и N
			заявитель

Меры социальной  поддержки  перечислять  на  банковский  счет,  отделение

связи:

_________________________________________________________________________

Обязуюсь в течение 15 календарных дней сообщить в Отдел социальной защиты

населения по месту  жительства об изменении места постоянного  жительства

или состава семьи.

____________________/_____________________/ "____" ______________ 20__ г.

 (подпись заявителя)       (фамилия)                   (дата)

____________________/_____________________/ "____" ______________ 20__ г.

(подпись специалиста)      (фамилия)                   (дата)