Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                          Заведующему отделом культуры,

                                          молодёжи и спорта администрации

                                          муниципального района

                                          "Перемышльский район"

                                          _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                          от_____________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя/ наименование

                                                  юридического лица)

                                          Индекс: ____________ / ________

                                          _______________________________

                                                Почтовый адрес

                                          Адрес электронной почты

                                          (при наличии)

                                          _____________________@_________

                                          Контактный телефон

                                          (при наличии)

                                          _______________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить мне информацию о

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информацию прошу предоставить следующим способом (нужное подчеркнуть):

     - выслать по указанному адресу;

     - отправить на указанный адрес электронной почты;

     - получу лично в руки ______________________________________________

                           "_____"_______________20___г.__в ________ час.

                              (указать желаемую дату и время получения)

Для получения муниципальной услуги даю согласие на обработку персональных

данных.

Подпись заявителя                    _____________ /____________________/

                                             фамилия, инициалы

_____________

    да