Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата социального пособия
на погребение в случаях, если умерший не подлежал
обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством
на день смерти и не являлся пенсионером, а также
в случае рождения мертвого ребенка по истечении
196 дней беременности" в муниципальном
районе "Перемышльский район"

                                   Руководителю отдела социальной защиты

                                   населения администрации муниципального

                                   района "Перемышльский район"

                                   ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                            руководителя ОСЗН)

                                   ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя

                                   проживающего (ей) по адресу):

                                   Паспорт: серия _______N_______________

                                   выдан_________________________________

                                         (дата выдачи и название органа,

                                                 выдавшего документ)

                                   контактный телефон:___________________

                                Заявление

     Прошу назначить и выплатить  социальное  пособие  на  погребение  за

умершего(ую)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю свое согласие  Перемышльскому  ОСЗН  расположенному  по  адресу:

с. Перемышль,  ул. Ленина,  д. 59, на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных  данных  с целью определения положенных мне  мер  социальной

поддержки в части выплаты социального пособия на погребение.

     Срок  обработки моих персональных  данных  истекает  одновременно  с

окончанием    действия    правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а)  с  положением  Федерального Закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных данных",  права и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________                                      _____________________

    (дата)                                                (подпись)