Приложение N 1. Запрос (заявление)

Приложение N 1
к административному регламенту

                                       Начальнику отдела

                                       "________________________________"

                                       __________________________________

                                       от________________________________

                                          ф.и.о. (наименование) заявителя

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Почтовый адрес____________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Адрес электронной почты

                                       (при наличии)

                                       __________________________________

                                       Контактный телефон (при наличии)

                                       __________________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу   предоставить   мне    справку    (выписку,   копию  и  т.д.)

_________________________________________________________________________

в

(на)_____________________________________________________________________

за___________________________________________________________________г.г.

Примечание:

_________________________________________________________________________

Для  получения  муниципальной  услуги  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных.

Подпись заявителя                          ____________/________________/

________________                                       фамилия, инициалы

    дата