Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячного пособия родителям
и вдовам военнослужащих,
сотрудников органов внутренних
дел и органов уголовно-исполнительной
системы Министерства юстиции Российской
Федерации, погибших при исполнении
государственных обязанностей на территории
Афганистана и Северо-Кавказского региона,
а также военнослужащих, проходивших
военную службу по призыву, погибших
при исполнении обязанностей военной
службы" в муниципальном районе
"Перемышльский район"

                               Руководителю отдела социальной защиты

                               населения администрации муниципального

                               района "Перемышльский район"

                               __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)

                               __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя

                               проживающего (ей) по адресу):

                               Паспорт: серия _______N___________________

                               выдан_____________________________________

                                       (дата выдачи и название органа,

                                           выдавшего документ)

                               контактный телефон:_______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   назначить  ежемесячное  пособие  в  соответствии  с  Законом

Калужской  области  от  26  июня  2003  N 222-ОЗ  "О  ежемесячном пособии

родителям  и  вдовам военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и

органов  уголовно-исполнительной  системы Министерства юстиции Российской

Федерации,   погибших  при  исполнении  государственных  обязанностей  на

территории    Афганистана    и    Северо-Кавказского   региона,  а  также

военнослужащих,  проходивших  военную  службу  по  призыву,  погибших при

исполнении  обязанностей  военной  службы  на  территории  бывшего СССР и

Российской Федерации"

как______________________________________________________________________

                    (отцу, матери, вдове - нужное указать)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество погибшего)

     Пособие прошу перечислять на мой лицевой счет N____________________в

_________________________________________________________________________

           (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Даю  свое  согласие  в Перемышльский ОСЗН, расположенному по адресу:

с. Перемышль,  ул. Ленина,  д. 59,  на  обработку  (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________                                      _____________________

    (дата)                                               (подпись)