Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячного пособия по уходу
за ребенком лицам, осуществляющим
уход за ребенком и не подлежащим
обязательному социальному
страхованию, в том числе обучающимся
по очной форме обучения в образовательных
учреждениях в муниципальном районе
"Перемышльский район"

                                        Заведующей отделом социальной

                                        защиты населения

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

     Я,__________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая (щий) по адресу______________________________________________

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие  по  уходу за ребенком в

соответствии  с  ФЗ  от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях

гражданам, имеющим детей"

_________________________________________________________________________

                  (ФИО, дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

     Для назначения пособия предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1.	Паспорт
2.	Заявление
3.	Копия трудовой книжки
4.	Справка из центра занятости
5.	Копия свидетельства о рождении

     Прошу перечислять пособие по уходу за ребенком в ___________________

_________________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие  в Перемышльский ОСЗН, расположенному по адресу:

с. Перемышль   ул. Ленина  д. 59,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную    организацию    или  отделение  связи.  Срок  обработки  моих

персональных    данных    истекает  одновременно  с  окончанием  действия

правоустанавливающих  документов, являющихся основанием для получения мер

социальной  поддержки.  Данное  согласие может быть мной отозвано в любой

момент    по   соглашению  сторон.  Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с

положениями    Федерального    закона    от   27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены

"___"________________20__года                 ___________________________

     В  случае  выявления факта предоставления заведомо неверных сведений

или  сокрытия  фактов,  влияющих  на  право  получения  пособия, обязуюсь

восстановить незаконно выплаченные мне средства.

"____"_____________________20___года          ___________________________

     Заявление зарегистрировано в Журнале регистрации за N__ от__________

_________________(подпись специалиста)