Приложение N 2. Заявление об установлении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2

           Перемышльский отдел социальной защиты населения

                             заявление

            об установлении, выплате и доставке ежемесячной

                         денежной выплаты

от ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя отчество)

проживающего в  Российской  Федерации:  Калужская область,  Перемышльский

район,

(полный   адрес   места  жительства,  фактического   проживания,   нужное

подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Паспорт

дата выдачи

серия

номер документа дата рождения кем выдан место рождения

Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату

     - как ветерану труда

     - как труженику тыла

     - как реабилитированному лицу

     - как лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий

Перечень представленных документов

     1. копия паспорта

     2. пенсионное удостоверение

     3. удостоверение "ветеран труда", "труженик тыла"

     4. страховое свидетельство

Прошу выплачивать  установленную мне  ежемесячную денежную выплату  через

организацию (нужное указать):

     - организацию федеральной  почтовой связи  (наименование организации

федеральной почтовой связи)

     - кредитную организацию ____________________________________________

                              (наименование и банковские реквизиты

                                    кредитной организации)

     Даю  свое  согласие  в Перемышльский ОСЗН, расположенному по адресу:

с. Перемышль   ул. Ленина  д. 59,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную    организацию    или  отделение  связи.  Срок  обработки  моих

персональных    данных    истекает  одновременно  с  окончанием  действия

правоустанавливающих  документов, являющихся основанием для получения мер

социальной  поддержки.  Данное  согласие может быть мной отозвано в любой

момент    по   соглашению  сторон.  Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с

положениями    Федерального    закона    от   27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены

В случае выявления  обстоятельств,  повлёкших утрату  права на  получение

ЕДВ, а именно: переход в ПФР, смена места жительства в связи с выездом за

пределы Калужской области обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне

средства.

дата

подпись заявителя Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста