Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата сумм
и компенсаций по возмещению вреда
и иных компенсаций гражданам,
пострадавшим вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
аварии на ПО "Маяк", гражданам из
подразделений особого риска, гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне"

                                Начальнику Управления социальной защиты

                                населения г. Обнинска

                                _________________________________________

                                От участника ЛПА на ЧАЭС в (1986 - 87гг.)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Проживающему по адресу:

                                г. Обнинск, Калужской области,

                                ул.

                                тел._____________________________________

                                Паспорт

                                Серия N__________________________________

                                Выдан____________________________________

                                Удостоверение участника ЛПА на ЧАЭС

                                (1986 - 87 гг.)

                                Серия_____________________N______________

                               Заявление

     Прошу     оплатить    мне    дополнительный    оплачиваемый   отпуск

продолжительностью __ календарных дней за 20__г.

     Отпуск предоставлен с   в     соответствии   с п. 5 ст. 14 Закона РФ

N 1244-1 от 15.05.1991 г.

     Я,__________________________________________________________________

даю свое согласие УСЗН г. Обнинска, расположенному по адресу  г. Обнинск,

ул. Курчатова, д. 26в, на обработку (сбор, систематизацию,    накопление,

хранение,     уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных с целью определения     положенных   мер   социальной

поддержки и перечисления денежных средств в    указанную мной   кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положением  Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_______________________20__г.

Подпись______________________