Приложение 2. Заявление о назначении и выплате компенсации расходов многодетным семьям на проезд детей автомобильным и железнодорожным транспортом общего пользования к месту лечения (учебы) и обратно

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
компенсации расходов многодетным
семьям на проезд детей автомобильным
и железнодорожным транспортом
общего пользования"

                                    В управление социальной защиты

                                    города Калуги, ул. Московская, д. 188

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении и выплате компенсации расходов многодетным семьям на

    проезд детей автомобильным и железнодорожным транспортом общего

            пользования к месту лечения (учебы) и обратно

     Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу: г. Калуга,___________________________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Контактный телефон	Домашний
	Рабочий
	Мобильный

     В  соответствии  с Законом Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О

статусе  многодетной  семьи  в  Калужской  области  и мерах ее социальной

поддержки" прошу предоставить компенсацию расходов на проезд моим детям:

     1.__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация здравоохранения/

                      образовательная организация)

     2.__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация здравоохранения/

                      образовательная организация)

     3.__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация здравоохранения/

                      образовательная организация)

     4.__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация здравоохранения/

                      образовательная организация)

     5.__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация здравоохранения/

                      образовательная организация)

     Компенсацию на проезд прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

 (наименование и банковские реквизиты кредитной организации либо почтовым

                               переводом)

     Для  назначения  и  выплаты  компенсации расходов прилагаю следующие

документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" в целях предоставления мне компенсации

расходов    на    проезд  детей  даю  свое  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных, а также персональных данных моих детей, имеющихся в

распоряжении управления социальной защиты города Калуги.

     Согласие    даю   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), использование и передачу в указанную

мной    кредитную    организацию    или   отделение  связи,  а  также  на

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Данное  согласие  действует  на  период  предоставления  моей  семье

компенсации  на  проезд  управлением социальной защиты города Калуги, а в

части  хранения  персональных  данных  -  также  в течение пяти лет после

прекращения выплаты компенсации на проезд.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

"______"____________20____года            _______________________________

                                                (подпись заявителя)

Подпись специалиста _________________________ ___________________________

                                                 (расшифровка подписи)