Приложение 1. Заявление о постановке на учет с целью предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление земельных участков
для индивидуального жилищного строительства
гражданам, имеющим трех и более детей,
МР "Хвастовичский район"

                                                 Главе администрации

                                                 МР "Хвастовичский район"

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                               Заявление

            о постановке на учет с целью предоставления земельного

              участка для индивидуального жилищного строительства

     Я, ________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

_________________________________________: серия _______ N _______, выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________ "_____" ________________,

            (кем и когда выдан)

постоянно проживающий(ая) по адресу: Калужская область,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

имеющий(ая) _____ детей (необходимо указать всех детей):

     1) _________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

Свидетельство о рождении: серия _______ N _______________________________

                             (реквизиты свидетельства о рождении)

     2) _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (дата рождения)

Свидетельство о рождении: серия _______ N _______________________________

                             (реквизиты свидетельства о рождении)

     3) _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

Свидетельство о рождении: серия _______ N _______________________________

                             (реквизиты свидетельства о рождении)

_________________________________________________________________________

документ  о  передаче  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, на воспитание в семью: _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты постановления (распоряжения) о назначении

       опекуна (попечителя), наименование и реквизиты договора

             о передаче ребенка (детей) в приемную семью)

прошу  поставить   меня   на  учет  с  целью  бесплатного  предоставления

земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

     Настоящим  подтверждаю  свое соответствие требованиям, установленным

статьей  2  Закона  "О  случаях  и  порядке  бесплатного предоставления в

Калужской  области  земельных  участков  гражданам,  имеющим трех и более

детей",  в том числе, что ранее мне, а также моему супругу (моей супруге)

земельные    участки  в  соответствии  с  Законом  Калужской  области  от

26.04.2012  N 275-ОЗ  "О  случаях  и порядке бесплатного предоставления в

Калужской  области  земельных  участков  гражданам,  имеющим трех и более

детей"  или  Законом  Калужской  области  от 22.12.2004 N 3-ОЗ "О случаях

бесплатного предоставления земельных участков" не предоставлялись.

                                                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" я, ________________________________________________,

                                    (Ф.И.О. заявителя)

даю согласие на обработку представленных  в ходе ведения  учета  с  целью

предоставления  земельного  участка  персональных данных  органом  учета,

органами, уполномоченными на распоряжение  земельными участками,  и иными

органами государственной власти и органами местного самоуправления.

                                                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     В   соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" я, супруг (супруга) заявителя,

________________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. супруга (супруги), дата рождения)

_________________________________________: серия _______ N _______, выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________ "_____" ________________,

                       (кем и когда выдан)

даю  согласие  на  обработку   представленных  в  ходе  ведения  учета  с

целью  предоставления  земельного  участка  персональных  данных  органом

учета,  органами, уполномоченными на распоряжение земельными участками, и

иными органами государственной власти и органами местного самоуправления.

                                    _____________________________________

                                    (подпись супруга (супруги) заявителя)

Указываю почтовый  адрес, номер  контактного телефона и адрес электронной

почты (последние - при наличии), по которым осуществляется связь со мною:

_________________________________________________________________________

                (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

        (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Приложения: на ______________ листах.

Подпись заявителя _______________________________________________________

Зарегистрировано под N ___ "___" __________ 20__г. время ____ ч. ___ мин.

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление ________________/________________/

                                          (подпись)