Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования земельных участков в
МР "Хвастовичский район"

                                Главе администрации муниципального района

                                "Хвастовичский район" __________________.

                                от ______________________________________

                                 (Ф.И.О. гражданина или реквизиты юр. лиц

                                _________________________________________

                                                (адрес)

                               Заявление

     В связи с отказом  от права  постоянного  (бессрочного)  пользования

земельным участком площадью ________________ кв. м. с кадастровым номером

________________, расположенным по адресу _______________________________

предоставленным _________________________ (вид разрешенного использования

земельного  участка), прошу  принять  решение  о  прекращении  указанного

права.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

     Для  получения муниципальной  услуги даю согласие на  обработку моих

персональных данных.

Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. (полностью) _____________________

Дата _____._____._______________ год