Приложение 3. Заявление на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива и его доставки

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки отдельным
категориям граждан на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг"

                                  В ОСЗН Кировской районной администрации

                                  от ____________________________________

                                  проживающего по адресу ________________

                                       (адрес регистрации заявителя по

                                              месту жительства)

                                  Номер телефона ________________________

                                  Льготная категория ____________________

                               Заявление

              на предоставление ежегодной денежной выплаты

                 для приобретения топлива и его доставки

     Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату  для  приобретения

топлива   и  его   доставки,   и   перечислять   денежные   средства   на

банковский счет/ отделение связи:

    (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

          наименование кредитной организации/отделения связи

     Жилое  помещение,  в  котором  я  зарегистрирован(а)  не  оборудован

централизованной  системой  отопления, а  также  системами  газового  или

электрического отопления.

_________________________________________________________________________

                          дата и подпись заявителя

Жилое помещение, в котором я зарегистрирован(а), оборудовано:

угольным котлом

печью

_________________________________________________________________________

                          дата и подпись заявителя

     В    соответствии    с   требованиями    Федерального    закона   от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

я, ___________________________________________, паспорт серия ___________

N _____________, выданный "___" __________ 20___ года

_________________________________________________________________________

в    целях    предоставления   мне   ежегодной   денежной   выплаты   для

приобретения    топлива    и  его  доставки  даю  согласие  на  обработку

персональных    данных    ОСЗН   Кировской  районной  администрации  моих

персональных  данных,  указанных  в  документах,  предоставленных  мною в

соответствии  с  пунктом З Положения  о порядке и условиях предоставления

ежегодной  денежной  выплаты  для  приобретения  топлива  и его доставки,

утвержденного    постановлением    Правительства   Калужской  области  от

28.10.2013  N 575.  Согласие  даю  на  сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),    использование  и

предоставление  в  указанную  мной  кредитную  организацию  или отделение

связи,    а   также  на  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  моих

персональных  данных.  Данное согласие действует на период предоставления

мне  ежегодной  денежной выплаты ОСЗН Кировской районной администрации, а

в  части  хранения  персональных  данных  также  в течение пяти лет после

снятия  меня с учета. Данное согласие может быть мною отозвано письменным

заявлением.

____________________/______________________/ "__" ______________ 20___ г.

(подпись заявителя)        (фамилия)                 (дата)

____________________/______________________/ "__" ______________ 20___ г.

(подпись специалиста)      (фамилия)                 (дата)