Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Компенсация за проезд детям, нуждающимся
в санаторно-курортном лечении"

                                       __________________________________

                                        Орган социальной защиты населения

                               Заявление

Я, _________________________________________ паспорт ____________________

              (Ф.И.О. родителя)                         (серия, номер)

Выданный

"___" ______________ г. _________________________________________________

проживающий по адресу: __________________________________________________

прошу предоставить  компенсацию за проезд в  междугородном  транспорте  к

месту лечения и обратно моему ребенку ___________________________________

                                              (Ф.И.О. ребенка)

и _______________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. сопровождающего лица)

Назначенную  сумму  компенсации прошу перечислить в  отделение  Сбербанка

N ______________________ на счет N ______________________________________

Для предоставления указанной компенсации предлагаю  следующие  документы:

     1. Заключение  участкового   педиатра   о   нуждаемости   ребенка  в

санаторно-курортном лечении.

     2. Корешок путевки (курсовки)  о пребывании  в сан.- кур. учреждении

с ______________ по ________________

     3. Проездные документы до места лечения и обратно на сумму _________

     4. Справку о составе семьи.

     5. Справки  о доходах  всех членов  семьи  за  последние  3  месяца,

предшествующие месяцу отъезда ребенка на санаторно-курортное  лечение,  в

количестве штук.

     6. Другие документы (перечислить)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, указанных  в

настоящем заявлении,  сотрудниками  Кировской  районной  администрации  в

целях всестороннего рассмотрения.

Дата _______________                         Подпись

           Заполняется органом социальной защиты населения

Документы принял _________________ Расчет доходов произвел ______________

Справки о виде дохода	Одного родителя			Другого родителя
Оплата труда (все виды заработной платы)
Денежное довольствие (военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.)
Предпринимательский доход, в т. ч. доходы от крестьянского (фермерского) хозяйства
Пенсия
Возмещение вреда здоровью, суммы питания и др. выплат
Стипендия
Пособия из Фонда социального страхования
Пособие по безработице
Алименты
Другие доходы семьи
Общий доход семьи за расчетный период
Среднедушевой доход семьи за месяц
Величина прожиточного минимума на душу населения
Стоимость проезда ребенка и сопровождающего лица в оба конца

Заключение:  право   на    предоставление   компенсации   за   проезд   в

размере _______________ руб.

имеется (не имеется).

Руководитель органа социальной защиты

населения ___________________________

подпись                    дата

Главный бухгалтер _______________________________________________________

подпись                    дата