Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Назначение и выплата
ежемесячного пособия родителям и вдовам военнослужащих,
сотрудников органов внутренних дел и органов уголовно-исполнительной
системы Министерства юстиции Российской Федерации,
погибших при исполнении государственных обязанностей на
территории Афганистана и Северо-Кавказского региона, а также
военнослужащих, проходивших военную службу по призыву,
погибших при исполнении обязанностей военной службы"

                               Руководителю

                               ОСЗН Кировской районной администрации

                               __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)

                               __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя

                                    проживающего (ей) по адресу):

                               Паспорт: серия ________ N ________________

                               выдан ____________________________________

                                       (дата выдачи и название органа,

                                             выдавшего документ)

                               контактный телефон: ______________________

                               Заявление

     Прошу  назначить   ежемесячное  пособие  в  соответствии  с  Законом

Калужской  области  от  26  июня  2003 N 222-ОЗ  "О  ежемесячном  пособии

родителям и вдовам  военнослужащих, сотрудников  органов внутренних дел и

органов уголовно-исполнительной  системы Министерства юстиции  Российской

Федерации,  погибших  при   исполнении  государственных  обязанностей  на

территории    Афганистана   и   Северо-Кавказского   региона,   а   также

военнослужащих, проходивших  военную  службу  по  призыву,  погибших  при

исполнении обязанностей военной  службы  на  территории  бывшего  СССР  и

Российской Федерации" как _______________________________________________

                                (отцу, матери, вдове - нужное указать)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество погибшего)

     Пособие прошу перечислять на мой лицевой счет N ____________________

в _______________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Даю   свое   согласие   ОСЗН   Кировской   районной   администрации,

расположенному по адресу:  Калужская  область  г. Киров  ул. Пролетарская

д. 36,   на   обработку   (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   использование,   распространение

(передачу), обезличивание, блокировку и  уничтожение)  моих  персональных

данных  с целью определения  положенных мне  мер социальной  поддержки  и

перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

     Срок обработки  моих персональных  данных  истекает  одновременно  с

окончанием    действия    правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен (а) с положением  Федерального  Закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  права и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________________                                  __________________

      (дата)                                               (подпись)