Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление материнского (семейного) капитала
при рождении третьего или последующих детей
в муниципальном районе "Перемышльский район"

                        В Перемышльский отдел социальной защиты населения

                              Заявление

                      N ______ от _____________________

                о назначении материнского(семейного) капитала

     Я __________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить  мне в  соответствии  с  Законом  Калужской  области

от 27.12.2011 года N 240-ОЗ "О материнском (семейном) капитале" в связи с

рождением _______________________________ ребенка _______________________

_________________________________________________________________________

                   (третьего...) (ФИО новорожденного)

В составе семьи имею следующих детей:

N	ФИО ребенка	Дата рождения
1
2
3
4

Для назначения единовременного пособия  представляю следующие  документы:

N	Наименование документа
1	Справка о составе семьи
2	Копии свидетельства о рождении
3	Копии паспортов родителей

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Прошу перечислить причитающееся  мне единовременное пособие при  рождении

ребенка _________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие  в Перемышльский ОСЗН, расположенному по адресу:

с. Перемышль   ул. Ленина  д. 59,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную    организацию    или  отделение  связи.  Срок  обработки  моих

персональных    данных    истекает  одновременно  с  окончанием  действия

правоустанавливающих  документов, являющихся основанием для получение мер

социальной  поддержки.  Данное  согласие может быть мной отозвано в любой

момент    по   соглашению  сторон.  Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с

положениями    Федерального    закона    от   27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены

_________________________201 года                        ________________