Приложение 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на проведение
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения" на территории
муниципального района "Город Киров
и Кировский район"

                             Форма заявления

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                            Главе Кировской районной администрации

                            (исполнительно-распорядительный орган)

                            муниципального района "Город Киров и

                            Кировский район" И.Н. Феденкову

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     от _________________________________________________________________

            (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                         жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                          в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                            (указывается полный адрес:

                                           субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

                                и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                    договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______ 20 __ г.

по "__" ________ 20 __ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ________

часов в __________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "____" ________ ____ г. N ___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_________________________________________________________________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

                (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

                        документа на переустраиваемое и (или)

____________________________________________________ на _________ листах;

   перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

   подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на ________ листах;

     3)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ________ листах (при необходимости);

     4) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" __________ 200 __ г. ____________ _________________________________

        (дата)               (подпись    (расшифровка подписи заявителя)

                            заявителя)

"___" __________ 200 __ г. ____________ _________________________________

        (дата)               (подпись    (расшифровка подписи заявителя)

                            заявителя)

"___" __________ 200 __ г. ____________ _________________________________

        (дата)               (подпись    (расшифровка подписи заявителя)

                            заявителя)

"___" __________ 200 __ г. ____________ _________________________________

        (дата)               (подпись    (расшифровка подписи заявителя)

                            заявителя)

_________________________________________________________________________

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме            "__" _________ 200 __ г.

     Входящий номер регистрации заявления        ________________________

     Выдана расписка в получении документов      "__" _________ 200 __ г.

                                                 N ______________________

     Расписку получил                            "__" _________ 200 __ г.

                                                 ________________________

                                                    (подпись заявителя)

________________________________________

              (должность,

________________________________________                 ___________

       Ф.И.О. должностного лица,                          (подпись)

         принявшего заявление)