Приложение. Заявка на участие в межрегиональном массовом конкурсе рисунка и живописи

Приложение
к Положению
о межрегиональном массовом
конкурсе рисунка и живописи

                               Заявка

  на участие в межрегиональном массовом конкурсе рисунка и живописи

     Сведения об участнике:

     1. ФИО соискателя (полностью):

_________________________________________________________________________

     2. Творческий псевдоним (если есть):

_________________________________________________________________________

     3. ФИО автора произведения (полностью):

_________________________________________________________________________

     4. Место рождения автора произведения:

_________________________________________________________________________

     5. Сведения о проживании автора произведения в Калужском регионе:

_________________________________________________________________________

     6. Адрес проживания соискателя (с указанием страны и города):

_________________________________________________________________________

     7. Телефон, e-mail: ________________________________________________

     8. Сведения о работах, представленных на Конкурс:

	Название работы	Серия	Размер работы, см	Год создания работы	Место создания работы	Техника/ материалы	Номинация
1
2
3
4
5
6