Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Калужской области
от 14 сентября 2015 г. N 521

"Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Калужской области
от 25 сентября 2012 г. N 485

                               _______________________________________

                               _______________________________________

                                          (орган учета)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о согласии на предоставление земельного участка

                   из перечня земельных участков

     Я, ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. заявителя)

_____________________________________ серия _________ N _____ выдан _____

                (вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________ "____"________________,

           (кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу: Калужская область, ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю согласие на предоставление мне органом местного самоуправления_______

________________________________________________________________________,

       наименование городского (сельского поселения)

уполномоченного на распоряжение данным земельным участком.

     Кадастровый номер земельного участка_______________________________,

расположенный по адресу: Калужская область, _____________________________

________________________________________________________________________,

порядковый N ______________________________ в перечне земельных участков,

опубликованном в газете "__________________________" от _________N______.

     Настоящим   подтверждаю свое соответствие требованиям, установленным

Законом Калужской области "О случаях и порядке бесплатного предоставления

в    Калужской области земельных участков гражданам, имеющим трех и более

детей",  в том числе, что ранее мне, а также моему супругу (моей супруге)

земельные участки в   соответствии с    Законом    Калужской   области от

26.04.2012 N 275-ОЗ "О случаях и порядке бесплатного     предоставления в

Калужской области земельных  участков   гражданам,   имеющим трех и более

детей" или Законом Калужской области от      22.12.2004 N 3-ОЗ "О случаях

бесплатного предоставления земельных участков"

не предоставлялись _____________________________________________________.

                                   (подпись заявителя)

     Указываю      почтовый   адрес, номер   контактного телефона и адрес

электронной почты    (последние - при наличии), по которым осуществляется

связь со мною:

_________________________________________________________________________

                 (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

        (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Подпись заявителя _______________________________________________________

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление ________________ /_______________/

                                          (подпись)

Дата и время приема заявления "____" _______ 20____ г. ___ час. ___ мин."