Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Признание молодых
семей участниками подпрограммы
"Обеспечение жильем молодых семей"
федеральной целевой программы
"Жилище" на 2011 - 2015 годы"
в муниципальном районе
"Перемышльский район"

                              Главе администрации

                              муниципального района "Перемышльский район"

                              Н.В. Бадеевой

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых    семей"    федеральной    целевой    программы    "Жилище"   на

2011 - 2015 годы молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______________ N ___________, выданный____________________

___________________________________________ "__" _____________ 20____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______________ N __________, выданный_____________________

___________________________________________ "__" _____________ 20____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., дата рождения)

   свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                   (ненужное вычеркнуть)

серия ____________________ N ___________, выданное(ый)___________________

___________________________________________ "__" _____________ 20____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., дата рождения)

    свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                     (ненужное вычеркнуть)

серия _____________________ N __________, выданное(ый)___________________

___________________________________________ "__" _____________ 20____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     С  условиями  участия  в  подпрограмме  "Обеспечение  жильем молодых

семей"    федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2011 - 2015 годы

ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

     1) __________________________________________ ___________ _________;

          (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)    (дата)

     2) __________________________________________ ___________ _________;

          (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)    (дата)

     3) __________________________________________ ___________ _________;

          (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)    (дата)

     4) __________________________________________ ___________ _________.

          (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)    (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     8) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     9) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     10) _______________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     11) _______________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     12) _______________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Даю    согласие    на    обработку  своих  персональных  данных  для

предоставления муниципальной услуги

"____" ___________20__г.                              ___________________

                                                           (подпись)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

_______________________     _________________     _______________________

   (должность лица,          (подпись, дата)       (расшифровка подписи)

 принявшего заявление)