Приложение N 3. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Перемышльского района Калужской области от 5 сентября 2016 г. N 485 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 5 сентября 2016 г.)

                                                      Главе администрации

                                                    муниципального района

                                                    "Перемышльский район"

                                                            Н.В. Бадеевой

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ

                       В НЕЖИЛОЕ (ЖИЛОЕ) ПОМЕЩЕНИЕ

от ______________________________________________________________________

                 (собственник жилого (нежилого) помещения

_________________________________________________________________________

     либо уполномоченное им лицо, либо собственники жилого (нежилого)

_________________________________________________________________________

          помещения (нужное подчеркнуть), находящегося в общей

_________________________________________________________________________

         собственности двух и более лиц в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

_________________________________________________________________________

           порядке представлять интересы других собственников)

     Примечание.

Для физических   лиц   указываются:  фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда  выдан),

место жительства,   номер  телефона;  для представителя физического  лица

указываются: фамилия,     имя,   отчество     представителя,    реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц  указываются: наименование,   организационно-правовая

форма,   адрес места нахождения,  номер телефона, фамилия,  имя, отчество

лица,   уполномоченного представлять  интересы   юридического   лица,   с

указанием реквизитов   документа,     удостоверяющего  эти  полномочия  и

прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения (нежилого помещения):

_________________________________________________________________________

        (нужное подчеркнуть) (указывается полный адрес: область,

_________________________________________________________________________

 муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом, корпус,

              строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                        (перевод жилого помещения в нежилое помещение,

                            перевод нежилого помещения в жилое

_________________________________________________________________________

   помещение с переустройством (перепланировкой), с переустройством и

                    перепланировкой - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки переводимого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "_" _____ 200_ г. по

"___" _________ 200_ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с 8.00 до 20.00 часов

в рабочие дни. Обязуюсь:  осуществить   ремонтно-строительные   работы  в

соответствии с проектом  (проектной документацией) переустройства и (или)

перепланировки переводимого  помещения;  обеспечить  свободный  доступ  к

месту проведения  ремонтно-строительных работ уполномоченных  должностных

лиц администрации, межведомственной   комиссии  городского  поселения  по

использованию жилищного фонда для проверки хода работ; осуществить работы

в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима  производства

ремонтно-строительных работ.

К заявлению   прилагаются  документы,   указанные в  пункте 11 настоящего

Административного регламента.

Для получения   муниципальной  услуги дано  согласие  на  обработку  моих

персональных данных

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" __________ 200___ г.  ___________________ _________________________

        (дата)              (подпись заявителя)   (Ф.И.О. заявителя)

     Документы представлены на приеме

"___" __________ 200___ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" _______ 200___ г. N ___

     Расписку получил "___" __________ 200___ г.

____________________________

(подпись и Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                 (должность, Ф.И.О. должностного лица,

_________________________________________________________________________

                    принявшего заявление) (подпись)