Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Перемышльского района Калужской области от 5 сентября 2016 г. N 487 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 5 сентября 2016 г.)

                   ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ

                И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                                       В администрацию муниципального

                                       района "Перемышльский район"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

        собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

     собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

                 реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,

                 номер, кем и когда выдан), место жительства, номер

                 телефона;

                 для представителя физического лица указываются: фамилия,

                 имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,

                 которая прилагается к заявлению.

                 Для юридических лиц указываются: наименование,

                 организационно-правовая форма, адрес места нахождения,

                 номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

                 уполномоченного представлять интересы юридического лица,

                 с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

                 правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                       (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

 Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

          корпус, строение, квартира (комната), подъезд этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                                перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                               (права собственности

_________________________________________________________________________

          договора найма. договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_______ 200__ г.

по  __"_______ 200__ г

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___ по ___ часов в

___________________ дни.

     Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией):

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и (или)  перепланировку   получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__"_________ г. N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись (*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     (*)  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы,  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

__________________________________________________________ на ___ листах.

 переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

 (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) проект   (проектная    документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на ____ листах:

     3) технический  паспорт  переустраиваемого и  (или) перепланируемого

жилого помещения на ____ листах:

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры. истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ___ листах:

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ___ листах (при необходимости):

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Для  получения  муниципальной  услуги даю согласие на обработку моих

персональных данных.

     Подписи лиц. подавших заявление (*):

     "__"______ 200_ г. __________________ ______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     "__"______ 200_ г. __________________ ______________________________

       (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     "__"______ 200_ г. __________________ ______________________________

       (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     "__"______ 200_ г. __________________ ______________________________

       (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     (*)    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме        "____"___________ 200_г.

     Входящий номер регистрации заявления    ________________________

     Выдана расписка в получении документов  "____"____________ 200_г.

     N _________ Расписку получил

     "____"___________ 200_г.

     _________________________

         подпись заявителя

    _____________________   _____________   ___________________________

       (должность             подпись         Ф.И.О. должностного лица,

                                                принявшего заявление)