Приложение 4. Заявление на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива и его доставки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации МР Куйбышевский район Калужской области от 7 декабря 2015 г. N 595 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки отдельным
категориям граждан на оплату
жилого помещения и
коммунальных услуг"
(с изменениями от 7 декабря 2015 г.)

Руководителю_____________________________________________________________

                        (наименование уполномоченного органа)

от_______________________________________________________________________

                      (Фамилия Имя Отчество)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства _________________________

__________________________________, этаж ______, количество комнат ______

Номер телефона:__________________________________________________________

                                Заявление

     на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения

                          топлива и его доставки

     Прошу  предоставить  мне ежегодную денежную выплату для приобретения

топлива  и  его  доставки,  и перечислять денежные средства на банковский

счет/ отделение связи: __________________________________________________

                                     (ненужное зачеркнуть)

                     (наименование кредитной организации/отделения связи)

     Жилое  помещение  в  котором  я  зарегистрирован(а)  не  оборудовано

централизованной  системой  отопления,  а  также  системами  газового или

электрического отопления _______________________________________________.

                                    (дата и подпись заявителя)

     Помещение в котором я зарегистрирован(а) оборудовано:

угольным котлом

печью _________________________________.

          (дата и подпись заявителя)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я _____________________________________,

Паспорт серия _____ N __________, выданный "___" ___________ 20 ____ года

________________________________________________________________________,

     в    целях    предоставления  мне  ежегодной  денежной  выплаты  для

приобретения    топлива    и  его  доставки  даю  согласие  на  обработку

_______________________________________________ моих персональных данных,

    (наименование уполномоченного органа)

     указанных   в  документах,  представленных  мною  в  соответствии  с

пунктом  3  Положения  о  порядке  и  условиях  предоставления  ежегодной

денежной  выплаты  для приобретения топлива и его доставки, утверждённого

постановлением  Правительства  Калужской  области  от  28.10.2013  N 575.

Согласие  даю  на  сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение), использование и предоставление в указанную мной

кредитную  организацию  или  отделение  связи, а так же на обезличивание,

блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Данное  согласие  действует  на  период предоставления мне ежегодной

денежной выплаты _______________________________________________________,

                          (наименование уполномоченного органа)

     а  в  части  хранения  персональных данных так же в течение пяти лет

после  снятия  меня  с  учёта.  Данное  согласие может быть мною отозвано

письменным заявлением.

___________________/________________ "______"_______ ____________20____г.

(подпись заявителя)    (фамилия)                  (дата)

_____________________/______________ "______" ___________________20____г.

(подпись специалиста)    (фамилия)                (дата)