Приложение N 2. Заявление законных представителей ребенка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления администрацией
Малоярославецкого района
муниципальной услуги "Зачисление
в образовательную организацию"

Решение руководителя ОО             Заведующему

____________________________        _____________________________________

____________________________            (наименование муниципальной

____________________________             дошкольной образовательной

"____"_____ 20__ ___________                    организации)

                   подпись          _____________________________________

                                         (Фамилия И.О. руководителя

                                         образовательной организации)

                                    _____________________________________

                                      (Фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    проживающего (ей) по адресу:_________

                                    _____________________________________

                                    Документ, удостоверяющий личность: __

                                    Серия _____________ N _______________

                                    "_____" ______________ ___________ г.

                                                (Когда и кем выдан)

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон: _________________

                                    E-mail: _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в __________________________________________________

                             (наименование муниципальной дошкольной

                                   образовательной организации)

ребенка _________________________________________________________________

                             (ФИО ребенка)

     1. Дата рождения ребенка: "______" ___________________ 20____ г.

     2. Место рождения ребенка: _________________________________________

     3. Адрес места жительства ребенка: _________________________________

     4. Фамилия, имя, отчество родителей (законных представителей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Адрес места жительства родителей (законных представителей): _____

_________________________________________________________________________

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     С лицензией на осуществление образовательной деятельности, Уставом _

__________________________________________________________ ознакомлен(а).

  (наименование муниципальной дошкольной образовательной

                       организации)

     В соответствии с     Федеральным законом от   27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие

_________________________________________________________________________

  (наименование муниципального дошкольной образовательной организации)

на обработку моих и моего  ребенка   персональных   данных,   указанных в

заявлении, а также их передачу    в электронной форме по открытым каналам

связи     сети    Интернет в   государственные   и муниципальные органы и

долгосрочное  использование в целях предоставления образовательной услуги

согласно     действующего законодательства. Настоящее согласие может быть

отозвано мной      в письменной форме     и действует до даты подачи мной

заявления     об отзыве. С   порядком подачи заявления в электронном виде

ознакомлен.

"_____" __________________ 20_______ г. ______________ __________________

                                       (ФИО заявителя)      (подпись

                                                           заявителя)