Приложение N 4. Заявление родителей (законных представителей) несовершеннолетних

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления администрацией
Малоярославецкого района
муниципальной услуги "Зачисление
в образовательную организацию"

Решение руководителя ОО             Директору

_____________________________       _____________________________________

_____________________________           (наименование муниципальной

_____________________________           дополнительного образования)

"____"________ 20__ _________       _____________________________________

                                          (Фамилия И.О. руководителя

                                         муниципальной дополнительного

                                                 образования)

                                    _____________________________________

                                     (Фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    проживающего (ей) по адресу:_________

                                    _____________________________________

                                    Документ, удостоверяющий личность:

                                    _____________________________________

                                    Серия _____________ N _______________

                                    "_____" ______________ ___________ г.

                                    _____________________________________

                                           (Когда и кем выдан)

                                    Контактный телефон: _________________

                                    E-mail: _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в __________________________________________________

                           (наименование муниципальной организации

                                  дополнительного образования)

ребенка _________________________________________________________________

                               (ФИО ребенка)

в _______________________________________________________________________

                     (наименование объединения (-ий))

     1. Дата рождения ребенка: "______" ___________________ 20____ г.

     2. Место рождения ребенка: _________________________________________

     3. Адрес места жительства ребенка: _________________________________

     4. Фамилия, имя, отчество родителей (законных представителей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Адрес места жительства родителей (законных представителей): _____

_________________________________________________________________________

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     С лицензией на осуществление образовательной деятельности, уставом

__________________________________________________________ ознакомлен(а).

  (наименование муниципальной организации дополнительного

                       образования)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципальной образовательной организации)

на обработку моих и  моего ребенка   персональных   данных,   указанных в

заявлении, а также их    передачу в электронной форме по открытым каналам

связи сети    Интернет в    государственные      и муниципальные органы и

долгосрочное использование в целях  предоставления образовательной услуги

согласно действующего   законодательства.   Настоящее согласие может быть

отозвано      мной в   письменной   форме и действует до даты подачи мной

заявления об отзыве. С порядком    подачи заявления    в электронном виде

ознакомлен.

"_____" __________________ 20_______ г. _______________ _________________

                                        (ФИО заявителя)     (подпись

                                                           заявителя)