Приложение N 4. Заявление родителей (законных представителей) несовершеннолетних

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления администрацией
Малоярославецкого района
муниципальной услуги "Зачисление
в образовательную организацию"

Решение руководителя ОО             Директору

_____________________________       _____________________________________

_____________________________           (наименование муниципальной

_____________________________           дополнительного образования)

"____"________ 20__ _________       _____________________________________

                                          (Фамилия И.О. руководителя

                                         муниципальной дополнительного

                                                 образования)

                                    _____________________________________

                                     (Фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    проживающего (ей) по адресу:_________

                                    _____________________________________

                                    Документ, удостоверяющий личность:

                                    _____________________________________

                                    Серия _____________ N _______________

                                    "_____" ______________ ___________ г.

                                    _____________________________________

                                           (Когда и кем выдан)

                                    Контактный телефон: _________________

                                    E-mail: _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в __________________________________________________

                           (наименование муниципальной организации

                                  дополнительного образования)

ребенка _________________________________________________________________

                               (ФИО ребенка)

в _______________________________________________________________________

                     (наименование объединения (-ий))

     1. Дата рождения ребенка: "______" ___________________ 20____ г.

     2. Место рождения ребенка: _________________________________________

     3. Адрес места жительства ребенка: _________________________________

     4. Фамилия, имя, отчество родителей (законных представителей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Адрес места жительства родителей (законных представителей): _____

_________________________________________________________________________

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________