Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления администрацией
Малоярославецкого района
муниципальной услуги "Предоставление
информации о текущей успеваемости
учащегося, ведение электронного
дневника и электронного журнала"

                              Директору

                              ___________________________________________

                              (наименование муниципальной образовательной

                                             организации)

                              ___________________________________________

                              (Фамилия И.О. руководителя образовательной

                                             организации)

                              ___________________________________________

                                  (Фамилия, имя, отчество заявителя)

                              проживающего (ей) по адресу:_______________

                              ___________________________________________

                              Документ, удостоверяющий личность: ________

                              Серия _____________ N _____________________

                              "___" ______________________ ___________ г.

                              ___________________________________________

                                         (Когда и кем выдан)

                              Контактный телефон: _______________________

                              E-mail: ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить информацию о текущей успеваемости

________________________________________________________________________,

                (Фамилия, имя, отчество обучающегося)

учащегося _______ класса, _______________________________________________

                            (наименование муниципальной образовательной

                                           организации)

в форме доступа к электронному дневнику либо в письменной   форме (нужное

подчеркнуть).

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     В соответствии с Федеральным законом     от 27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

                                          (наименование муниципальной

                                          образовательной организации)

на обработку моих и моего ребенка      персональных данных,   указанных в

заявлении, а также их передачу в электронной    форме по открытым каналам

связи    сети    Интернет в    государственные   и муниципальные органы и

долгосрочное использование в целях предоставления  образовательной услуги

согласно действующего   законодательства.   Настоящее согласие может быть

отозвано      мной   в письменной   форме и действует до даты подачи мной

заявления об отзыве. С       порядком подачи заявления в электронном виде

ознакомлен.

"_____" __________________ 20___ г. ____________________ ________________

                                         (подпись)            (ФИО)