Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии в рамках реализации отдельных мероприятий муниципальной программы "Развитие малого и среднего в муниципальном районе "Малоярославецкий район на 2014 - 2020 годы"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Малоярославецкого района Калужской области от 18 июля 2016 г. N 753 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства в
рамках реализации муниципальных программ"
(с изменениями от 18 июля 2016 г.)

                                    В Малоярославецкую районную

                                    администрацию муниципального района

                                    "Малоярославецкий район"

                              Заявление

   о предоставлении субсидии в рамках реализации отдельных мероприятий

   муниципальной программы "Развитие малого и среднего в муниципальном

          районе "Малоярославецкий район на 2014 - 2020 годы"

     1. Организационно-правовая форма      полное наименование   субъекта

малого и среднего       предпринимательства   (организации инфраструктуры

поддержки малого и среднего предпринимательства):________________________

_________________________________________________________________________

юридический адрес:_______________________________________________________

фактический адрес:_______________________________________________________

     Просит    предоставить    по   мероприятию  муниципальной  программы

"Развитие  малого  и  среднего предпринимательства в муниципальном районе

"Малоярославецкий район" на 2014 - 2020 годы", (нужное отметить - V):

	Предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на компенсацию затрат, связанных с приобретением оборудования.
	Предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на компенсацию затрат, связанных с технологическим присоединением к объектам электросетевого хозяйства.

субсидию на возмещение затрат в размере:

__________________________________________________________________рублей.

          (сумма указывается числом и прописью)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ

является   субъектом  малого  и  среднего  предпринимательства,  отвечает

требованиям  статей 4 и 14 данного закона и относится к категории (нужное

отметить - V):

	микропредприятие (за предшествующий календарный год средняя численность работников до 15 человек, выручка от реализации товаров (работ, услуг) - 120 млн. руб.)
	малое предприятие (за предшествующий календарный год средняя численность работников от 16 до 100 человек, выручка от реализации товаров (работ, услуг) - 800 млн. руб.)
	среднее предприятие (за предшествующий календарный год средняя численность работников от 101 до 250 человек, выручка от реализации товаров (работ, услуг) - 2000 млн. руб.)

ОГРН___________________ИНН________________КПП______________БИК___________

Наименование Банка: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Р/сч________________________________Кор/сч_______________________________

Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность:_______________________________

_________________________________________________________________________

телефон (______) ______________, факс (______) __________________________

электронная почта________________________________________________________

     2. Осуществляемые виды деятельности.

Вид деятельности	Код в соответствии с ОКВЭД
Основной вид деятельности (указывается код по выписке из ЕГРЮЛ, ЕГРИП) _______________________________________________________ (наименование)

     2.1.________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование выпускаемой продукции (перечень выполняемых работ,

                          оказываемых услуг))

     2.2.________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (субъекты РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)

     3. Показатели хозяйственной деятельности.

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		За 2014 год	За 2015 год		На дату подачи заявки о предоставлении субсидии		Прогнозные данные по итогам 2016 года
Выручка от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. руб.
в том числе от экспорта	тыс. руб.
в том числе инновационного характера	тыс. руб.
Доходы (за год)	тыс. руб.
Расходы (за год)	тыс. руб.
Доходы минус расходы	тыс. руб.
Размер средней заработной платы	руб.
Среднесписочная численность работников	ед.
Количество рабочих мест на 31 декабря	ед.
Создание рабочих мест (кол-во)	ед.
Объем инвестиций в основной капитал (всего)	тыс. руб.
в том числе за счет:
- собственных средств	тыс. руб.
- заемных средств	тыс. руб.
Применяемые получателем режимы налогообложения
Сумма уплаченных налоговых платежей, в бюджеты всех уровней и бюджеты государственных внебюджетных фондов	тыс. руб.
в том числе:
по упрощенной системе налогообложения	тыс. руб.
единый налог на вмененный доход	тыс. руб.
единый сельскохозяйственный налог	тыс. руб.
стоимость патента	тыс. руб.
налог на доходы физических лиц	тыс. руб.
налог на имущество	тыс. руб.
налог на прибыль	тыс. руб.
земельный налог	тыс. руб.
транспортный налог	тыс. руб.
налог на добавленную стоимость	тыс. руб.
взносы в Пенсионный Фонд	тыс. руб.
взносы в Фонд обязательного медицинского страхования	тыс. руб.
взносы в Фонд социального страхования	тыс. руб.
иные налоги (взносы) указать	тыс. руб.

     4. Количество созданных рабочих мест в случае   получения субсидии в

испрашиваемом размере _______ человек, в том числе из числа безработных _

_____ человек.

     Количество сохраненных рабочих  мест в случае   получения субсидии в

испрашиваемом размере _______ человек.

      5. Минимальный планируемый период сохранения рабочих мест _________

_______ лет.

     6. Субъект      малого и среднего   предпринимательства (организация

инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства):

     -  не  находится  в  процессе  ликвидации и реорганизации, а также в

отношении него не возбуждена процедура банкротства;

     -  не  имеет  задолженности по налогам, сборам и другим обязательным

платежам в бюджеты всех уровней и в государственные внебюджетные фонды.

     7. Представляемые документы:

1.	Пояснительная записка	на ____ л.
2.	Расчет размера субсидии по форме	на ____ л.
...		на ____ л.
Итого:		на ____ л.

     Достоверность  всех сведений, содержащихся в настоящем заявлении и в

прилагаемых документах, подтверждаю.

     С условиями и требованиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.

     Согласен на обработку и публикацию предоставленных данных.

Руководитель__________________________________________ __________________

                        (Ф.И.О.)                          (подпись)

Главный бухгалтер_____________________________________ __________________

                             (Ф.И.О.)                     (подпись)

Дата ___________20__г. М.П.

Исполнитель (контактное лицо) ___________________________________________

                                    (ФИО полностью, телефон)