Приложение

Приложение
к решению
Обнинского городского Собрания
от 27 октября 2015 г. N 07-03

Приложение
к Правилам
благоустройства и озеленения территории
муниципального образования "Город
Обнинск",

                               Акт

              обследования зеленых насаждений N ______

           (утв. решением Обнинского городского Собрания

                   от 25 ноября 2008 г. N 02-65)

г. Обнинск                                   от "____"__________ 201__ г.

     Комиссия в составе _________________________________________________

                                 (ФИО, должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководствуясь заявлением __________________________________________

                                   (ФИО гражданина, наименование ИП,

_________________________________________________________________________

                     юридического лица)

от "____"_________ 201__ г. N ___________ Комиссия произвела обследование

зеленых насаждений, расположенных по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

     Комиссией установлено: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы Комиссии: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Члены Комиссии: _________________ __________________

                _________________ __________________

                _________________ __________________

                _________________ __________________

                _________________ __________________