Приложение N 1. Форма запроса субъекта персональных данных

Приложение N 1
к правилам
рассмотрения запросов субъектов
персональных данных или их
представителей в министерстве
сельского хозяйства
Калужской области

                            Форма запроса

                    субъекта персональных данных

                                       В министерство сельского хозяйства

                                       Калужской области

                                       от________________________________

                                       адрес:____________________________

                                       __________________________________

                                         (наименование и номер основного

                                                   документа,

                                       __________________________________

                                            удостоверяющего личность)

                                       __________________________________

                                              (когда и кем выдан)

                               Запрос

     Министерством сельского хозяйства Калужской области ________________

_________________________________________________________________________

 (указать сведения, подтверждающие участие субъекта персональных данных

            в отношениях с министерством (номер договора)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(служебного контракта), дата заключения договора (служебного  контракта),

условное    словесное обозначение и (или) иные сведения), либо  сведения,

иным образом   подтверждающие    факт обработки       персональных данных

министерством) осуществляется    обработка моих    персональных данных. В

соответствии со    статьей 14 Федерального закона "О персональных данных"

прошу предоставить мне следующую информацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ответ на настоящий запрос прошу  направить   в письменной   форме по

указанному адресу в предусмотренный законом срок.

Подпись "___" _____________ 201__ г.