Приложение N 1. Заявление-согласие субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

Приложение N 1
к правилам
обработки персональных данных в
министерстве сельского хозяйства
Калужской области

                         Заявление-согласие

   субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

     Я,_________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

_________________________________________________ серия ___ N _____ выдан

_________________________________________________________________________

             (вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                        (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие   на   обработку в   министерстве   сельского

хозяйства   Калужской   области   (г. Калуга,    ул. Вилонова,    5) моих

персональных данных и получение их у следующих лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации)

и подтверждаю, что, давая такое согласие,  я действую   своей   волей и в

своих интересах.

     Согласие дается мною для целей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (перечень персональных данных)

     Настоящее   согласие  предоставляется  на  осуществление  (из  числа

предусмотренных    действующим    законодательством    действий:    сбор,

систематизация,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение) в отношении

моих персональных данных следующих действий, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (нужное перечислить)

     Путем  смешанной  обработки  персональных  данных  с  использованием

средств автоматизации и без их использования.

     В    случае  неправомерного  использования  оператором  персональных

данных   предоставленных  мной  персональных  данных  настоящее  согласие

отзывается  путем  подачи  мной  письменного заявления министру сельского

хозяйства Калужской области.

     Данное   согласие  действует  с  "__"  __________  ___  г.  по  "__"

_________ ___ г.

"___" ___________ 201__ г. ________________    __________________________

                             (подпись)            (расшифровка подписи)