Приложение N 1. Заявление о назначении денежной выплаты

Приложение N 1
к Положению
о порядке назначения, предоставления
и размере денежной выплаты студентам, обучающимся
в образовательных организациях высшего образования
по специальности "лечебное дело",
расположенных на территории Калужской области,
по договорам о целевом обучении, заключенным с министерством

                               Министру здравоохранения Калужской области

                               __________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                               Паспорт ___________ выдан: "___"_______ г.

                                           (паспортные данные)

                               __________________________________________

                                (наименование органа выдавшего паспорт)

                               __________________________________________

                                 (адрес регистрации по месту жительства)

                               __________________________________________

                                (контактный телефон (мобильный, домашний)

                               __________________________________________

                                       (идентификационный номер

                                        налогоплательщика (ИНН)

                               __________________________________________

                               (страховой номер индивидуального лицевого

                                            счета (СНИЛС)

                               __________________________________________

                               Заявление

                     о назначении денежной выплаты

     Прошу назначить мне ________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

____________________________, студенту _______ курса очной (очно-заочной)

формы обучения __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

денежную выплату по договору о целевом обучении от _____________ N ______

и перечислять в _________________________________________________________

                          (наименование кредитного учреждения)

на расчетный счет N ____________________________________________________.

_______________________                              ____________________

       (число)                                            (подпись)