Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления ежемесячной
социальной выплаты лицам, замещавшим
муниципальные должности и муниципальные
должности муниципальной службы в
муниципальном образовании сельское
поселение "Поселок Бабынино", депутатам
Сельской Думы муниципального образования
сельское поселение "Поселок Бабынино"

                               В комиссию

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                               __________________________________________

                               домашний адрес: __________________________

                               __________________________________________

                               паспортные данные:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               телефон: _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  установить  мне  ежемесячную  социальную выплату (возобновить

мне  выплату  ежемесячной социальной выплаты) в соответствии с Положением

о    порядке    предоставления   ежемесячной  социальной  выплаты  лицам,

замещавшим    муниципальные    должности    и    муниципальные  должности

муниципальной  службы  в  муниципальном  образовании  сельское  поселение

"Поселок  Бабынино",  депутатам  Сельской Думы муниципального образования

сельское поселение "Поселок Бабынино".

     Установленную ежемесячную социальную выплату  прошу   перечислять на

мой лицевой счет _______________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     Обязуюсь    в   пятидневный  срок  письменно  известить  комиссию  о

наступлении    обстоятельств,  влекущих  за  собой  приостановление  либо

прекращение    выплаты    ежемесячной  социальной  выплаты  (о  замещении

государственной  должности  Российской  Федерации,  должности федеральной

государственной  гражданской  службы,  государственной должности субъекта

Российской  Федерации  (на профессиональной постоянной основе), должности

государственной    гражданской   службы  субъекта  Российской  Федерации,

муниципальной    должности,   должности  муниципальной  службы,  или  при

назначении  мне  в  соответствии с законодательством Российской Федерации

ежемесячного    пожизненного    содержания,    или   при  установлении  в

соответствии   с  законодательством  субъекта  Российской  Федерации  или

нормативными    актами    муниципального  района  ежемесячной  социальной

выплаты,  ежемесячной  доплаты  к  пенсии),  а также устройство на другие

работы.

     К заявлению прилагаются следующие документы (нужное отметить V):

     - копия паспорта;

     -  копия  пенсионного удостоверения (справка органа, осуществляющего

пенсионное обеспечение, о назначенной пенсии);

     -  копия  трудовой  книжки  (копии военного билета, иных документов,

установленных    законодательством),  подтверждающая  стаж  муниципальной

службы;

     -  справка о периодах муниципальной службы (работы), учитываемых при

исчислении стажа муниципальной службы;

     - копия протокола территориальной избирательной комиссии;

     - справка о размере месячного денежного содержания;

     - копия документа об изменении фамилии;

     -  копия  справки  об  инвалидности;  копия  заключения медицинского

учреждения по форме N 001-ГС/у.

     Даю  свое  согласие  на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уничтожение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью назначения положенной мне ежемесячной

социальной  выплаты  и  перечисления  денежных  средств  в указанное мною

банковское учреждение.

     Данное  согласие  действует на период предоставления мне ежемесячной

социальной  выплаты.  Данное согласие может быть мною отозвано письменным

заявлением.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а) с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в области защиты

персональных данных мне разъяснены.

"_____" _____________________ г.           ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "_____" _____________ г.

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О. и должность специалиста администрации, уполномоченного

                          регистрировать заявления)