Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Городской Управы
города Калуги
от 2 декабря 2015 г. N 348-п

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по выдаче справок,
выписок из домовых и похозяйственных книг, копий архивных
документов физическим и юридическим лицам

                           Типовая форма согласия

        субъекта персональных данных на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

паспорт серии ________________________ N ________________________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи "__" ___________ ___ г.

свободно,    своей  волей  и   в   своем  интересе   в   соответствии   с

требованиями  Федерального  закона  от  27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных

данных"  даю  согласие  уполномоченным  должностным  лицам  управления по

работе с населением на территориях, адрес: 248000, г. Калуга, ул. Ленина,

93  (далее  -  Оператор),  на  обработку  (любое  действие (операцию) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оператор  вправе  осуществлять  передачу  сведений  третьим  лицам в

соответствии с законодательством и нормативными правовыми актами.

     В  соответствии  с  требованиями  ч. 3  ст. 6 Федерального закона "О

персональных  данных"  даю  согласие  Оператору  на  поручение  обработки

(сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение) моих персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

следующим юридическим лицам (указать наименование юридического лица):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с    соблюдением    условий   конфиденциальности   и    принятием    мер,

предусмотренных    ст. 18.1.  и  19  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Срок  действия  Согласия  на  обработку персональных данных - с даты

подписания  Согласия,  в  течение ____________. Срок действия согласия на

поручение  обработки  персональным  данным  третьим  лицам  -  в  течение

_____________.   Согласие  может  быть  досрочно  отозвано  путем  подачи

письменного заявления в адрес Оператора.

__________________  ___________________  ________________________________

     (дата)             (подпись)             (расшифровка подписи)