Приложение 3. Заявление на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки отдельным категориям
граждан на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг"

                                  В ОСЗН Кировской районной администрации

От _____________________________________________________________________

Адрес регистрации заявителя по месту жительства ________________________

этажность_______количество комнат______площадь жилого помещения_________

__кв. м.

Телефон________________Приватизация_____________________________________

Адрес фактического проживания__________________________________________.

                               Заявление

 на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и

                         коммунальных услуг

     Прошу  предоставить  мне  меры социальной поддержки на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг.

     Даю  свое  согласие  (Орган  социальной защиты по месту жительства),

расположенному  по  адресу:  (указывается  адрес) на автоматизированную и

без  использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

к  нему  документах,  в  целях  определения  объема  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мною

кредитную организацию или отделение федеральной почтовой связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  может быть мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия и N
			заявитель

     Меры социальной поддержки перечислять на  банковский счет, отделение

связи ___________________________________________________________________

                            (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  в течение 15 календарных дней сообщить в (Орган социальной

защиты  по  месту  жительства)  об изменении места постоянного жительства

или состава семьи или жилищных услуг.

_____________________/____________________/ "____" ______________ 20__ г.

_____________________/____________________/ "____" ______________ 20__ г.

(подпись специалиста)      (фамилия)                  (дата)