Приложение 4. Заявление на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива и его доставки

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки отдельным категориям
граждан на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг"

                             В ОСЗН Кировской районной администрации

                             от ________________________________________,

                             проживающего по адресу _____________________

                                (адрес регистрации заявителя по месту

                                              жительства)

                             Номер телефона _____________________________

                             Льготная категория__________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива

                            и его доставки

     Прошу предоставить мне ежегодную  денежную выплату  для приобретения

топлива и его доставки, и перечислять     денежные средства на банковский

счет/ отделение связи:

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

         наименование кредитной организации / отделения связи

     Жилое  помещение,  в  котором  я  зарегистрирован(а)  не  оборудован

централизованной  системой  отопления,  а  также  системами  газового или

электрического отопления.

_________________________________________________________________________

                       дата и подпись заявителя

Жилое помещение, в котором я зарегистрирован(а), оборудовано:

угольным котлом

печью

__________________________________________________.

      дата и подпись заявителя

     В соответствии с требованиями    Федерального закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

я, _______________________________________________________, паспорт серия

_____ N___________________, выданный "___"____________20___ года ________

________________________________________________________________________,

в целях предоставления мне ежегодной денежной    выплаты для приобретения

топлива и его доставки даю согласие на обработку персональных данных ОСЗН

Кировской районной   администрации  моих персональных данных, указанных в

документах, предоставленных   мною в соответствии с пунктом 3 Положения о

порядке и   условиях   предоставления    ежегодной   денежной выплаты для

приобретения   топлива и его   доставки,   утвержденного   постановлением

Правительства   Калужской   области от  28.10.2013 N 575. Согласие даю на

сбор, систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение (обновление,

изменение), использование и     предоставление в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи, а также на  обезличивание, блокирование,

уничтожение моих персональных данных.

     Данное  согласие  действует  на  период предоставления мне ежегодной

денежной  выплаты  ОСЗН  Кировской  районной  администрации,  а  в  части

хранения  персональных  данных также в течение пяти лет после снятия меня

с учета. Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

______________________/___________________________ "__"___________20__ г.

  (подпись заявителя)           (фамилия)               (дата)

______________________/___________________________ "__"___________20__ г.

 (подпись специалиста)          (фамилия)               (дата)