Приложение N 2. Заявление об установлении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2
к Стандарту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты реабилитированным
лицам и лицам, признанным пострадавшими
от политических репрессий"

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ

                        ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

     от _________________________________________________________________

                                (фамилия, имя отчество)

проживающего в Российской Федерации: ____________________________________

                                       (полный адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

              фактического проживания, нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность		дата выдачи
серия номер документа		дата рождения
кем выдан		место рождения

     Прошу    установить    мне   ежемесячную  денежную  выплату  (нужное

подчеркнуть)

     как ветерану труда

     как труженику тыла

     как реабилитированному лицу

     как лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий

Перечень представленных документов

1.

2.

3.

4.

     Прошу  выплачивать  установленную  мне  ежемесячную денежную выплату

через организацию (нужное указать):

     - организацию федеральной почтовой связи ___________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование организации федеральной почтовой связи)

      - кредитную организацию ___________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

     С  Положением  о порядке предоставления ежемесячной денежной выплаты

(ЕДВ) ознакомлен:

     "При  наступлении  обстоятельств,  влекущих  приобретение или утрату

права  на  выплату  ЕДВ, выплата назначается либо прекращается по решению

уполномоченного  органа  с  1  числа  месяца,  следующего  за  месяцем, в

котором возникли соответствующие обстоятельства.

     Получатели  ЕДВ  обязаны извещать уполномоченный орган о наступлении

обстоятельств,  влекущих  за собой прекращение выплаты, не позднее, чем в

месячный срок со дня наступления этих обстоятельств.

     Полученная    сумма   выплат  в  случае  предоставления  получателем

документов  с  заведомо неправильными сведениями, сокрытия обстоятельств,

влияющих    на    право    назначения  выплаты,  возмещаются  получателем

уполномоченному  органу,  а в случае спора может быть взыскана в порядке,

предусмотренном действующим законодательством"

     Даю  свое  согласие  ОСПиС  администрации  МР  "Куйбышевский район",

расположенному    по   адресу: п. Бетлица,   ул. Калинина,    д. 1,    на

автоматизированную  и  без  использования средств автоматизации обработку

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (передачу),  обезличивание,

блокировку    и   уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в

настоящем    заявлении    и   прилагаемых  к  нему  документах,  в  целях

предоставления  мне  ежемесячной денежной выплаты и перечисления денежных

средств  в указанную мною кредитную организацию или отделение федеральной

почтовой связи.

     Данное  согласие  действует на период предоставления мне ежемесячной

денежной  выплаты  в  ОСПиС  администрации  МР  "Куйбышевский район", а в

части  хранения персональных данных- в течение пяти лет после снятия меня

с учета.

     Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  может быть мною

отозвано в любой момент по согласованию сторон.

     Я  согласен,  что  для  получения  мною  ЕДВ  будут использованы мои

персональные  данные,  сведения  из  пенсионной базы и другая необходимая

информация.

                                        /-------------------------------\

                                        |   |   |   |                   |

                                        |-----------+-------------------|

                                        |   дата    | подпись заявителя |

                                        \-------------------------------/

_________________________________________________________________________

________________

                         Расписка - уведомление

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста