Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии как участнику боевых действий

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной доплаты
к пенсии отдельным категориям лиц в соответствии
с законодательством Калужской области" в
муниципальном районе "Перемышльский район"

                          Руководителю отдела социальной

                          защиты населения администрации

                          муниципального района Перемышльский район

                          _______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)

                          _______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя

                          проживающего (ей) по адресу):

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Паспорт: серия _______N________________________

                          выдан__________________________________________

                               (дата выдачи и название органа, выдавшего

                                            документ)

                          контактный телефон:____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении      и выплате ежемесячной

доплаты к пенсии в соответствии с Законом Калужской области от 22.10.2001

N 68-ОЗ "О социальной поддержке     участников боевых   действий, ставших

инвалидами в результате ранения, контузии,    заболеваний, полученных при

исполнении       государственных   обязанностей  в Республике Афганистан,

Чеченской Республике и Республике Дагестан" как участнику боевых действий

в _______________________________________________________________________

Инвалиду_______________________группы в результате_______________________

_________________________________________________________________________

                     (указать причину инвалидности)

     Об  изменении  группы  либо  причины  инвалидности,  изменении места

жительства  и других обстоятельствах, влияющих на право получения доплаты

к    пенсии,   обязуюсь  сообщить  в  5-дневный  срок  после  наступления

соответствующих обстоятельств.

     Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N____________

_____________в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Даю  свое  согласие  в Перемышльский ОСЗН, расположенному по адресу:

с. Перемышль,  ул. Ленина,  д. 59,  на  обработку  (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________                                      _____________________

    (дата)                                           (подпись заявителя)