Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии как инвалиду вследствие военной травмы

Приложение N 3
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной доплаты
к пенсии отдельным категориям лиц в соответствии
с законодательством Калужской области" в
муниципальном районе "Перемышльский район"

                                 Руководителю отдела социальной защиты

                                 населения администрации муниципального

                                 района Перемышльский район

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество руководителя

                                                  ОСЗН)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя

                                 проживающего (ей) по адресу):

                                 ________________________________________

                                 Паспорт: серия ______N__________________

                                 выдан___________________________________

                                        (дата выдачи и название органа,

                                              выдавшего документ)

                                 контактный телефон:_____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении  и выплате мне ежемесячной

доплаты к  пенсии   Законом   Калужской области  от 4.11.2002 N 145-ОЗ "О

социальной    поддержке лиц, проходивших военную службу, службу в органах

внутренних дел, ставших   инвалидами     при   исполнении государственных

обязанностей" как инвалиду вследствие военной травмы ____________группы__

__________________________________________________________________________

                 (указать причину инвалидности)

     Об  изменении  группы  либо  причины  инвалидности,  изменении места

жительства  и других обстоятельствах, влияющих на право получения доплаты

к    пенсии,   обязуюсь  сообщить  в  5-дневный  срок  после  наступления

соответствующих обстоятельств.

     Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N____________

_____________в __________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты кредитной организации)

или почтовое отделение связи N __________________________________________

     Даю  свое  согласие  в Перемышльский ОСЗН, расположенному по адресу:

с. Перемышль,  ул. Ленина,  д. 59  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________                             ______________________________

     (дата)                                      (подпись заявителя)