Приложение N 1. Форма заявления об установлении или изменении межмуниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение N 1
к Порядку
установления, изменения, отмены
межмуниципальных маршрутов
регулярных перевозок (в том
числе основания для отказа в
установлении либо изменении
данных маршрутов, основания
для отмены данных маршрутов)

                                 Форма

  заявления об установлении или изменении межмуниципального маршрута

                          регулярных перевозок

                             ____________________________________________

                                (наименование уполномоченного органа)

                                Заявление

             об установлении или изменении межмуниципального

                      маршрута регулярных перевозок

     1. Администрация муниципального образования Калужской области ______

________________________________________________________________________/

     Юридическое  лицо  / индивидуальный предприниматель / уполномоченный

участник договора простого товарищества

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Почтовый адрес	Контактные телефоны
1	2	3	4	5	6

     Прошу    (сим)  рассмотреть  возможность  установления  /  изменения

(ненужное  вычеркнуть)  межмуниципального  маршрута  регулярных перевозок

(далее - Маршрут):

___________________________ - ___________________________ рег. N ________

(начальный населенный пункт) (конечный населенный пункт)

     2.    Протяженность    устанавливаемого    Маршрута    /   Изменение

протяженности Маршрута (ненужное вычеркнуть):

     2.1. Протяженность Маршрута в прямом направлении ________ км;

     2.2. Протяженность Маршрута в обратном направлении ______ км.

     3. Сведения об остановочных пунктах:

N п/п	Наименование *	Место нахождения *
1	2	3

     *  -  при  изменении  Маршрута в графах 2 и 3 указываются сведения с

учетом предлагаемых изменений.

     4.    Наименования    улиц    и   автомобильных  дорог,  по  которым

предполагается    движение    транспортных  средств  между  остановочными

пунктами:

     4.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении *	Наименование населенного пункта *
1	2	3

     4.2. В обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении *	Наименование населенного пункта *
1	2	3

     *  -  при  изменении  Маршрута в графах 2 и 3 указываются сведения с

учетом предлагаемых изменений.

     5. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры				Экологические характеристики	Характеристики транспортного средства
		длина, м	максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, т
1	2	3	4	5	6	7	8

     6. Планируемое расписание для каждого остановочного пункта:

Рейс N 1			Наименование остановочных пунктов в пути следования	Рейс N 2
Прибытие час. мин.	Стоянка, мин.	Отправление час. мин.		Прибытие час. мин.	Стоянка, мин.	Отправление час. мин.

     Периодичность Маршрута: ____________________________________________

                                      (круглогодичный, сезонный)

     Регулярность Маршрута: _____________________________________________

                                        (ежедневно, дни недели)

     Время в пути: ______________________________________________________

     Средняя эксплуатационная скорость: ___________ км/час

     Объем рейсов в месяц - _____________________________________________

     Объем рейсов в год - _______________________________________________

     Планируемое  количество  перевозимых  пассажиров  за один рейс _____

человек.

     7.  Согласование расписания от всех Автоперевозчиков, осуществляющих

перевозки    по  каждому  из  ранее  установленных  Маршрутов,  один  или

несколько  участков  которого совпадают с одним или несколькими участками

устанавливаемого   Маршрута  (при  необходимости),  согласно  прилагаемой

форме.

     8.    Обоснование   необходимости  установления,  изменения,  отмены

Маршрута

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата подачи заявления ____________________

     Подпись Заявителя ______________________________ (Ф.И.О.)

     М.П.