Приложение 4. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 10 февраля 2017 г. N 58-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
для индивидуального жилищного
строительства в муниципальном
образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 10 февраля 2017 г.)

                               Заместителю Городского Головы - начальнику

                               управления архитектуры, градостроительства

                               и земельных отношений города Калуги

                               от _______________________________________

                               _________________________________________,

                               зарегистрированного(ой) по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 СОГЛАСИЕ

               субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность, _____________ серия _____________

N _________________

выдан "___"_________ ___ г. _____________________________________________

                                           (кем выдан)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в  соответствии  с   Федеральным   законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"   выражаю    согласие   управлению    архитектуры,

градостроительства и земельных отношений города Калуги, расположенному по

адресу: г. Калуга,  ул. Московская, д. 188, на  обработку  представленных

персональных данных:

фамилии, имени, отчества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

     сбор,    запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передача

(распространение, представление, доступ).

________________________________________________________________________.

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  будут ограничено

доступны    руководителям    и   специалистам   управления   архитектуры,

градостроительства и земельных отношений города  Калуги  исключительно  в

целях  обработки   персональных   данных   соблюдением   законодательства

Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного срока хранения ________________ моих персональных

данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___"___________ 20 __ г. ___________ ___________________________________

        дата                подпись                  Ф.И.О.

     Заявление принял(а) _____________ __________________________________

                                         (подпись Ф.И.О. специалиста)