Приложение 3. Заявление на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер социальной
поддержки отдельным категориям
граждан на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг"

В _______________________________________________________________________

                     (уполномоченный орган)

от _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ________________________________________________,

                       (адрес регистрации заявителя по месту жительства)

этаж ____________, количество комнат ____________,

номер телефона: дом.: __________ раб.: ________________________,

площадь жилого помещения ________ м, собственность _____________________,

документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                    (серия, номер, дата выдачи, выдавший

                                                   орган)

                               Заявление

 на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и

                          коммунальных услуг

     Прошу предоставить мне меры  социальной поддержки   на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг.

     Даю свое согласие _________________________________________________,

                                       (ОМСУ)

расположенному по адресу: _________________, на  автоматизированную и без

использования средств автоматизации   обработку    (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,   изменение), использование,

распространение (передачу),   обезличивание,  блокировку   и уничтожение)

моих персональных данных, указанных в   настоящем заявлении и прилагаемых

к нему документах,   в целях   определения  объема     положенных мне мер

социальной поддержки и   перечисления   денежных средств в указанную мною

кредитную организацию или отделение федеральной почтовой связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием  для получения мер социальной поддержки. Согласие на обработку

моих  персональных  данных  может  быть  мною  отозвано в любой момент по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия и N
			Заявитель

     Меры  социальной поддержки перечислять на банковский счет, отделение

связи:

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь в течение 15    календарных дней   сообщить в ОМСУ по месту

жительства об изменении места постоянного жительства или состава семьи.

_____________________/ ___________________/ "___" ______________ 20___ г.

 (подпись заявителя)        (фамилия)                (дата)

_____________________/ ___________________/ "___" ______________ 20___ г.

(подпись специалиста)       (фамилия)                (дата)