Приложение 4. Заявление на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива и его доставки

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер социальной
поддержки отдельным категориям
граждан на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг"

                                 Руководителю ___________________________

                                                    (наименование

                                                уполномоченного органа)

от ______________________________________________________________________

                      (Фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства _________________________

____________________, этаж ______, количество комнат ____________________

Номер телефона: _________________________________________________________

                               Заявление

  на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива

                            и его доставки

     Прошу предоставить мне ежегодную денежную  выплату для  приобретения

топлива и его  доставки и   перечислять денежные   средства на банковский

счет/отделение связи: ___________________________________________________

(ненужное зачеркнуть)        (наименование кредитной организации/

                                       отделения связи)

     Жилое помещение, в котором я     зарегистрирован(а),  не оборудовано

централизованной системой   отопления,   а также системами   газового или

электрического отопления

                     __________________________.

                     (дата и подпись заявителя)

     Помещение, в котором я зарегистрирован(а), оборудовано:

                /\

угольным котлом \/

      /\             __________________________.

печью \/             (дата и подпись заявителя)

     В соответствии с требованиями Федерального   закона    от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я, ___________________________, паспорт:

серия ____ N _______, выданный "___" _____20__ года, ____________________

________________________________________________________________________,

в целях предоставления мне ежегодной денежной выплаты для    приобретения

топлива и его доставки даю согласие на обработку

_________________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

моих персональных   данных, указанных в документах, представленных мною в

соответствии с пунктом 3 Положения о порядке и условиях    предоставления

ежегодной денежной   выплаты для   приобретения топлива   и его доставки,

утвержденного   постановлением   Правительства       Калужской    области

от 28.10.2013 N 575. Согласие даю на сбор,    систематизацию, накопление,

хранение,       уточнение    (обновление,   изменение),   использование и

предоставление в указанную    мной кредитную   организацию или  отделение

связи, а     также на   обезличивание,  блокирование,    уничтожение моих

персональных данных.

     Данное согласие действует на период предоставления   мне   ежегодной

денежной выплаты _______________________________________________________,

                      (наименование уполномоченного органа)

а в части хранения   персональных данных - также в течение пяти лет после

снятия меня с учета. Данное  согласие может быть мною отозвано письменным

заявлением.

______________________/ ____________________/ "___" _____________ 20__ г.

  (подпись заявителя)       (фамилия)                  (дата)

______________________/ ____________________/ "___" _____________ 20__ г.

 (подпись специалиста)      (фамилия)                  (дата)