Приложение 2. Заявление о назначении пособия гражданам, имеющих детей

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации расходов
многодетным семьям на проезд детей
автомобильным и железнодорожным
транспортом общего пользования"

Категория ______________________________    ОСПиС администрации

                                            муниципального района

                                            "Куйбышевский район"

                             Заявление

            о назначении пособия гражданам, имеющих детей

    Я, __________________________________________________________________

проживающая(щий) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

тел.___________

Паспорт гражданина России	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     В  соответствии  с Законом Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О

статусе  многодетной  семьи  в  Калужской  области  и мерах ее социальной

поддержки" прошу предоставить компенсацию расходов на проезд моим детям:

     Компенсацию проезда многодетным семьям к месту лечения

     Компенсацию проезда многодетным семьям к месту учебы

     Данные о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Дата рождения	Пол
1
2
3
4

     Для назначения данного пособия представляю следующие документы:

Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Прошу перечислить причитающуюся мне компенсацию на ребенка   (детей)

через ___________________________________________________________________

              (почтовое отделение/кредитную организацию

____ ________________200__г.             ________________________________

                                               (подпись заявителя)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" в целях предоставления мне компенсации

расходов    на    проезд  детей  даю  свое  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных, а также персональных данных моих детей, имеющихся в

распоряжении____________________________________________________________.

                     (наименование уполномоченного органа)

     Согласие    даю   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), использование и передачу в указанную

мной    кредитную    организацию    или   отделение  связи,  а  также  на

обезличивание,    блокирование,  уничтожение  моих  персональных  данных.

Данное    согласие    действует   на  период  предоставления  моей  семье

компенсации на проезд ________________________________________, а в части

                        (наименование уполномоченного органа)

хранения персональных данных - также в течение пяти лет после прекращения

выплаты компенсации на проезд.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением   Федерального закона от

27.07.2006 г.   N 152-ФЗ   "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________                             ____________________________

    (дата)                                       (подпись заявителя)

Рег. номер ____________ "___" __________ 20 ___ г. ______________________

                                                    (подпись специалиста)