Приложение N 1. Заявление о предоставлении денежной компенсации

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
дополнительных мер
социальной поддержки
отдельных категорий граждан,
являющихся участниками
Паралимпийских игр,
Сурдлимпийских игр

                            ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                 В министерство спорта Калужской области

от ________________________________________

проживающего(-ей) по адресу: ______________

номер телефона ____________________________

паспорт ______________, дата выдачи _______

кем выдан _________________________________

ИНН _______________________________________

СНИЛС _____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу   предоставить   мне  денежную  компенсацию в  соответствии с

Законом Калужской области от 27.11.2015 N 20-ОЗ "О  дополнительных  мерах

социальной поддержки отдельных категорий граждан, являющихся  участниками

 Паралимпийских игр, Сурдлимпийских игр".

      К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Денежную компенсацию прошу перечислять на счет N _________________,

открытый в_______________________________________________________________

             (указать номер счета и наименование кредитной организации)

      Предупрежден(-а)   об   ответственности   за   представление   мною

недостоверной информации.

      С порядком предоставления денежной компенсации ознакомлен(-а).

"____" _____________ 20__ года               _____________

                                               (подпись)

      Документы приняты "____" _______ 20__ года ________________________

_________________________________________________________________________